曲霉病_曲霉病的症状_曲霉病治疗

曲霉病

概述：曲霉病是指由致病曲霉引起的皮肤、指甲、外耳道、眼眶、支气管、肺、骨及脑膜等慢性炎症性病变。近来证明某些曲霉毒素可致癌。

流行病学

流行病学：曲霉广泛分布于自然界，从地球的南北两极到热带都发现有曲霉的存在。它存在于空气、粮食、花生、干草、土壤、动物皮毛、衣服、鞋、帽、家具中，亦可从正常人的皮肤、黏膜上分离到。健康人完整的皮肤、黏膜并不适于曲霉孢子的生长繁殖，而且有抵御菌丝侵袭的能力，因此，正常人的带菌通常不引起疾病。当机体抵抗力降低或有大量病原体入侵时，即可能发生疾病。本病与职业有一定的关系，较多见于农民、园艺工人和酿酒工人。本病多为外源性感染，主要为呼吸道吸入了曲霉孢子引起肺部曲霉病，或侵入血流播散至全身各器官。如农民及家鸽、家禽饲养者，因经常接触发霉的谷物、饲料，或酿造车间大量曲霉孢子污染空气，均可能致病。其次为皮肤创伤性接种，尤其是烧伤患者创面暴露于空气中，或接触有曲霉污染的衣服、被褥等，可使创面感染致病。

病因

病因：曲霉属分为18个群，132个种和18个变种，绝大部分为非致病菌。可引起人类疾病者有：烟曲霉、黄曲霉、黑曲霉、土曲霉、构巢曲霉和构巢裸壳孢菌、棒曲霉、杂色曲霉、米曲霉、灰绿曲霉、聚多曲霉、亮白曲霉、日本曲霉、阿姆斯特丹曲霉、焦曲霉、局限曲霉、黄柄曲霉、多育曲霉等，以烟曲霉最常见。

发病机制

发病机制：曲霉主要感染途径为呼吸道，并可侵入血流播散至全身。其次为皮肤创伤性接种。常侵犯皮肤、黏膜、肺、脑、眼、耳、鼻窦、胃肠道、神经系统和骨骼的急性炎症和慢性肉芽肿改变，严重者可发生败血症，甚至导致死亡。此外，曲霉可引起变态反应，一些曲霉毒素可引起急性中毒和致癌。

临床表现

临床表现：曲霉病可发生于任何年龄、性别和种族。男女之比约为3∶1。较多见于农民、园艺工人、酿造工人等职业。本病为外源感染，主要感染途径为呼吸道，并可侵入血流播散至全身。其次为皮肤创伤性接种。常见的临床类型有：

1.皮肤型原发型少见，通常由外伤和菌落定植所致，表现为多数结节性损害。常继发于播散型或皮肤烧伤后感染，表现为溃疡坏死结痂、孤立的坏死性皮肤斑块、皮下肉芽肿或脓肿。继发于播散型的皮损类似于坏疽性深脓疱，先红斑，继之进行性中央坏死。

2.肺曲霉病

(1)肺曲霉球(非侵袭型)：多发生于肺部存在空洞性病变的情况下，如结核性空洞、慢性肺脓肿等，75%发生于肺上叶。主要症状为咯血，少数病例可咯出咖啡色颗粒。

(2)慢性坏死性曲霉病：多见于免疫抑制患者，以及有其他肺病、糖尿病和结节病患者。常见症状有发热、咳嗽、咳痰。

(3)急性侵袭型肺曲霉病：多见于长期中性粒细胞减少患者，尤其见于白血病、骨髓移植、HIV感染患者。症状类似急性细菌性肺炎，咯血提示肺部梗死或坏死性支气管肺炎。一般在2～3周内死亡，若免疫状况改善，可形成空洞，但大量、致命的咯血可发生在此阶段。约1/3患者发生血行播散，累及脑、肾、胃肠道、心肌和骨骼。

(4)变态性支气管肺曲霉病：症状为反复发热，伴严重咳嗽、气喘，咳大量脓性痰，痰中含嗜酸性粒细胞及菌丝团块。伴有肺实质变和周围血象嗜酸性粒细胞增高。多由烟曲霉引起。

3.鼻窦感染

(1)鼻窦曲霉球(非侵袭型)：真菌团块生长在窦腔内，不侵犯窦黏膜，好发于上颌窦，一般只累及单侧。患者机体免疫正常，黏液分泌增多。外科窦道引流可见到奶酪样褐色或绿色团块、易碎。

(2)鼻窦侵袭型曲霉：此型多见，通常发生在免疫抑制患者。临床表现类似于鼻脑接合菌病，表现为发热、鼻窦炎，可累及眼眶和脑。

4.播散型多见于严重免疫抑制或静脉药物成瘾者，多自肺部到血流，而播散到全身各器官，如脑、肾、心、骨、眼及胃肠道等，也可能由外伤或手术所致。

5.曲霉败血症常发生于免疫功能低下患者。主要由肺部病灶侵入血循环，出现败血症症状。

6.其他曲霉尚可侵犯外耳道、中耳引起急、慢性炎症。侵犯眼睛引起角膜炎或眼内感染。侵犯指(趾)甲引起甲真菌病等。

并发症

并发症：并发支气管扩张、大咯血、心动过速、骨膜穿孔、严重者可失明。

实验室检查

实验室检查：

1.直接镜检取耵聍、痰、角膜溃疡处分泌物、脓液等，作直接涂片检查，可见到分隔菌丝及圆形、暗绿色孢子(直径2～3μm)或菊花样曲霉结构。用乳酸酚棉蓝染色则比较清楚，其分生孢子柄不着色。

2.真菌培养将血和上述标本接种于沙堡琼脂，在室温至45℃能很快生长。典型的曲霉菌落呈绿色至暗绿色，镜下可见较粗分生孢子柄，顶端膨大，有小柄上产生分生孢子。根据菌落形态及镜检可以进一步识别不同菌种。

其他辅助检查

其他辅助检查：胸部X线片常见肺的中下部有散在的片状、结节状或团块状阴影。亦可形成空洞，有时呈不规则分布的细小颗粒状结节阴影；CT、磁共振检查可发现脑部占位性病变。

诊断

诊断：由于曲霉在自然界中广泛存在，因此必须多次培养阳性并结合组织病理和临床症状，才能作出可靠的诊断。

1.真菌学检查。

2.影像学检查曲霉球在X线胸片上有空腔样病变，其内形成圆形或卵圆形阴影，密度均匀，上方有新月形透亮区的特征。鼻窦曲霉球X线示放射密度增加，中央可有金属密度(钙磷化)，CT检查示无相邻结构侵袭。

3.组织病理有诊断意义。组织反应包括见于外耳道和支气管感染的非特异性轻度炎症，常见于鼻窦、眼和肺部疾病的由上皮样细胞和巨细胞组成的肉芽肿改变，曲霉侵入血管后引起的坏死性改变，以及化脓性改变等四种反应。PAS或嗜银染色后曲霉在组织内呈红色或黑色，在脓肿和曲霉球内可以见到菌丝分隔，分支呈45°角，直径7～10μm，典型的排列成放射状；在早期肉芽肿内可见直而平行排列的菌丝；在晚期纤维化病变中见到不规则菌丝；在与空气沟通的脓肿或空腔内可发现曲霉球。

4.皮肤实验烟曲霉抗原皮肤试验有助于变应性曲霉病的诊断。

5.侵袭性曲霉诊断标准由欧洲肿瘤治疗研究会提出。

(1)广谱抗生素治疗3～5天仍持续发热≥38℃，除外发热5天内活检证实曲霉病者。

(2)曲霉血培养阳性。

(3)排除病毒、嗜酸杆菌、军团菌、Q热、鹦鹉热、支原体、衣原体肺炎和肺孢子虫感染。

(4)提示侵袭性曲霉病的症状和体征，例如：肺：咳嗽、呼吸困难、胸痛、咯血、捻发音、缺氧。鼻窦：头痛、鼻分泌物增多、面部肿胀、触痛、蜂窝织炎。肝：肝区不适、黄疸、肝大、肝功异常。神经系统：头痛、面神经感觉缺如、精神错乱、意识改变、CSF异常。其他部位：包括骨、肾、皮肤、胸膜、眼、脊椎、外耳、心内膜、心包、关节、肾上腺、腹膜、胃肠道、淋巴结和甲状腺。

(5)放射学阳性。肺：肺部浸润、非特异性或特异性表现(结节、空洞)。鼻窦：黏膜增厚、造影术/窦区阴影。肝、脾、中枢神经系统(CNS)：结节/脓肿(CT、超声和MRI)。其他部位。

(6)合适部位的病理或培养曲霉阳性。肺：支气管洗液/支气管肺泡灌洗液/气管抽出物/支气管活检物/放射学探针抽吸物(FNA)/开放性肺活检。鼻窦：鼻痂/鼻窦抽吸物，活检。肝、脾：FNA/剖腹术/腹腔镜活检。CNS：FNA/立体定位活检，脑脊液。其他部位。

明确的诊断应同时满足上述六点，且从受累部位分离出曲霉。放射学和临床特征性表现加血培养阳性可替代真菌学检查证实。

鉴别诊断

鉴别诊断：应与细菌感染、其他真菌感染及肿瘤等疾病相鉴别。如果在肺内发现球形阴影时，需将曲霉球与结核球、良性肿瘤、肺脓肿等相鉴别。

治疗

治疗：

1.系统治疗对于侵袭性曲霉病至少有3种药物可供选择，单用两性霉素B，至少1.0mg/(kg•d)；两性霉素B联合利福平或氟胞嘧啶、伊曲康唑(200～400mg/d)。酮康唑和氟康唑治疗基本无效。

2.局部治疗耳曲霉可用3%硼酸、5%醋酸铅或2%水杨酸酒精溶液将耳垢轻轻洗去，然后以2%甲紫涂搽，或滴入1%～3%克霉唑或制霉菌素(10万U/ml)溶液。眼曲霉性溃疡可用0.1%金霉素溶液或1%软膏，0.2%两性霉素B溶液或1%眼膏。两性霉素B喷雾也可用于呼吸道曲霉病。外科手术适用于肺曲霉球、脑曲霉肉芽肿、鼻窦曲霉肉芽肿等。清除病灶后加用系统治疗，可巩固疗效。

预后

预后：咯血提示肺部梗死或坏死性支气管肺炎。一般在2～3周内死亡，若免疫状况改善，可形成空洞，但大量、致命的咯血可发生在此阶段。

预防

预防：在接触曲霉污染的环境工作时，应戴防护口罩。如脱粒时稻谷飞入眼内，切不能用力擦眼，应及时用生理盐水冲洗，以免角膜损伤。在清理有曲霉生长的日常用品，如鞋、家具、食物或机器等物品时，宜用湿布擦拭，以防曲霉孢子飞扬，污染空气。对有明显曲霉生长的物品、场所，可用甲醛溶液或过氧乙酸溶液喷洒。忌吃霉变的花生、果品等食物。对有较严重的原发病又常用抗生素、皮质激素及细胞毒性药物的患者，可定期作鼻拭子、痰等多途径真菌培养。一旦发现曲霉侵袭，即给予抗真菌药物治疗。

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